3.1.3 Transplantation de glandes et d'organes sexuels

Dr MOHAMMAD ALI EL-BAR
Arabie Saoudite

Présentation

La greffe d'organes n'est pas une pratique récente. Des données archéologiques ont montré, en effet, que la greffe des dents était pratiquée par les Égyptiens anciens qui l'ont transmise ensuite aux Grecs puis aux Romains. Elle fut à l'honneur au Xèmesiècle, grâce aux médecins musulmans. Dans l'Antiquité, les Indiens savaient réaliser des opérations de greffe de la peau, de réparation du nez abîmé, de l'oreille coupée. Ces opérations ont été décrites avec force détails dans le livre Sasruta-Samhuta, composé il y 2700 ans.

En Islam, le Prophète Mohammad a remis à sa place l'oeil d'un Compagnon, Qatâda, sorti de son orbite après avoir été percé par une flèche lors de la Bataille de Badr, selon certains auteurs, ou d'Ouhoud, selon d'autres sources. L'oeil réparé devint non seulement plus joli, mais, dit la Tradition, il conféra à Qatada une acuité visuelle plus grande. Ce fut donc la première réimplantation d'organe en Islam.

Pour leur part, les jurisconsultes musulmans anciens ont abordé le problème des transplantations d'organes. Ainsi, dans Minhâj at-tâlibîn, l'Imam Nawawî écrit : "si, faute de trouver un os pur, on en greffe sur une personne un qui est impur, la chose est excusable". La question est reprise, avec plus de détails, par l'Imam Charbîni. D'autres docteurs de la loi ont discuté les possibilités de transplantations d'os, provenant d'un homme ou d'un animal. Al-Qazwînî, dans son livre ‘jâ'ib al-makhlouqât souligne que l'os d'un cochon a cette particularité que s'il se trouve collé à un os humain, il s'y unit très vite et se développe normalement.

On voit ainsi que la transplantation d'organe n'est pas une invention des temps modernes. L'humanité a déjà connu cette thérapeutique dans le passé. Certaines de ses formes ont été abordées par les Docteurs de la loi musulmans, voilà environ neuf siècles. Cependant, le XXème siècle a vu apparaître une activité scientifique d'une ampleur sans précédent dans l'histoire. L'un après l'autre, des défis sont surmontés. On en vient ainsi à réussir des transplantations considérées jusque-là irréalisables : greffes des reins, du coeur, des poumons, du foie, du pancréas et, enfin, des tissus cérébraux et des organes génitaux.

Depuis que la transfusion sanguine est devenue une pratique courante, les Docteurs de la loi ont émis des avis juridiques la considérant légale, de même qu'ils ont déclaré licite  l'autopsie. Ensuite, de nombreux avis favorables ont été prononcés par la Direction des consultations religieuses d'Egypte (Dar al-Ifta al-misriyyat), à propos des sujets aussi variés que la greffe de la peau, de la cornée et autres organes. Le 5 Safar 1400 H, le Comité des consultations canoniques (fatwa), relevant du Ministre des Affaires religieuses, a annoncé la décision 32/79, déclarant permise la transplantation d'organes provenant d'un donneur vivant ou d'un cadavre. Le 6/11/1402 h., une décision émanant du Haut Comité des Oulémas d'Arabie Saoudite, a déclaré licite la transplantation d'organes. Un avis favorable à cette pratique a également été émis par L'Académie du Fiqh, relevant de la Ligue du Monde islamique, lors de sa septième session, tenue en 1407 h.

La question de la mort cérébrale n'a été abordée par les docteurs de la loi qu'en 1405. De fait, les décisions antérieures autorisant le prélèvement d'organes sur les cadavres, se fondaient sur l'arrêt cardiaque pour déclarer le donneur définitivement mort. Mais depuis cette date, l'Académie du Fiqh de la Ligue du Monde islamique commence à étudier le problème de la mort cérébrale.  Cette question a également été abordée par l'Académie du Fiqh relevant de l'OCI, lors de sa deuxième, puis de sa troisième sessions, respectivement en 1406 h. et 1407 h. Cette Académie prononce enfin sa décision historique n°5 considérant la mort cérébrale comme équivalent à la mort cardiaque.

Lors de sa quatrième session en 1408, l'Académie du Fiqh, ayant examiné la question des transplantations d'organes, a adopté la décision n° (1) S (session) 4/08/88, autorisant cette pratique. Elle a déclaré ainsi licite le prélèvement d'organe sur le sujet lui-même (autogreffe) ou sur une personne vivante, à condition que celle-ci possède sa pleine capacité légale, qu'elle consente à ce don et qu'elle n'en subisse aucun préjudice.

 De même, l'Académie a considéré légal le prélèvement d'organe sur une personne morte, sous réserve du consentement exprimé de son vivant, ou, sinon, de l'accord donné par ses héritiers ou encore par l'Autorité, si le défunt n'est pas identifiable ou s'il n'a pas d'héritier.  Il faut, de surcroît, que le don soit fait à titre gracieux.

Lors de la quatrième session de l'Académie du Fiqh, j'avais présenté un exposé dans lequel j'avais soulevé un certain nombre de questions à l'intention des Honorables docteurs de la loi, mais ces derniers avaient décidé d'en reporter l'examen à une session ultérieure.

Ces questions, je les avais formulées après de longues consultations avec un groupe de médecins. Certaines d'entre elles ont été soumises à l'examen lors de la sixième session. En voici un rappel sommaire :

- Transplantation d'organes provenant d'embryons avortés ou surnuméraires;

- Transplantation de glandes et d'organes sexuels ;

- Transplantation des cellules nerveuses et cérébrales ;

- Réimplantation d'un organe amputé au titre d'une peine légale (comme la remise en place d'une main coupée en punition d'un vol).

J'avais, par ailleurs, soumis une autre étude sur la fécondation artificielle in vivo et in vitro, lors de la deuxième et à la troisième sessions de ladite Académie. J'avais par la même occasion soulevé une question à propos des expérimentations faites sur les embryons avortés et des embryons surnuméraires issus d'une fécondation in vitro. Mais l'Académie ne s'était pas prononcée là dessus.

Dans ce qui suit, nous aborderons le problème de la transplantation de glandes et d'organes sexuels d'après les données sommaires dont nous disposons.

Greffe de glandes et d'organes sexuels

La glande génitale assure une double fonction :

- Une fonction gamétogénique (production d'ovules, chez la femme, de spermatozoïdes, chez l'homme) ;

- Une fonction endocrine : elle produit des hormones dont le mécanisme est plus complexe chez la femme que chez l'homme. Les hormones ovariennes sont responsables des modifications de l'endomètre (muqueuse interne de l'utérus) dont la dégénérescence provoque l'écoulement menstruel, ou les règles. Les hormones mâles, (les testostérones), déterminent les caractères sexuels secondaires mâles : pilosité pubienne (plus importante chez le garçon que chez la fille), l'apparition du duvet de la lèvre supérieure, des joues, puis au menton ; la mue de la voix, la maturation osseuse, sécrétion par la peau de plus de sébum, apparition du désir sexuel.

Dans le passé, les médecins utilisaient les testicules des animaux à des fins diverses. A l'époque moderne, on emploie des extraits testiculaires pour traiter l'impuissance sexuelle mâle et autres maladies, liées notamment à la vieillesse. Des préparations synthétiques de la testostérone sont également obtenues. Elles servent à des fins thérapeutiques diverses et sont particulièrement efficaces contre certains types de cancer de sein.

Les hormones ovariennes sont également synthétisées. Il en existe plusieurs dérivés. Ces hormones synthétiques permettent des usages médicaux multiples : traitement des troubles du cycle, préparation de pilules anticonceptionnelles, lutte contre certains types d'avortement, traitement du cancer de la prostate...

Greffe de testicule

Il y a peu, un événement a fait la "une" des journaux, dont Al-muslimoun : Un médecin, opérant dans une clinique privée, s'est dit prêt à réaliser une greffe de testicule. Ce serait, selon lui, une intervention des plus faciles. Le journal Al-muslimoun s'empressa de contacter au téléphone un certain nombre de muftis qui donnèrent leur feu vert pour la réalisation de l'opération, jugée par eux licite. Une vive controverse s'en est suivie dont le journal a profité pour faire sa propre promotion et augmenter ses ventes.

Or, la greffe de testicule en est encore au stade expérimental. La preuve, c'est que j'ai cherché dans les revues médicales spécialisées, et dans les livres consacrés aux transplantations d'organes sans rien trouver sur ce sujet ; pas même dans les ouvrages publiés récemment et que je me suis procuré l'été dernier (1988) lorsque j'étais en visite à Londres. Cette année, j'ai cherché encore dans la bibliothèque de la Faculté de médecine et dans la bibliothèque de l'Université Roi Abdelaziz. En vain. J'ai contacté par la suite, à travers la bibliothèque de l'université Roi Abdelaziz, le centre de Ryad (qui est plus grand encore) et on m'a promis de m'envoyer quatre articles sur le sujet de ma recherche. Mais, je n'ai encore rien reçu. Enfin, grâce au concours d'un collègue lui-même intéressé à ce sujet, j'ai cherché dans un réseau international et trouvé 14 articles sur la greffe de testicules. Ces articles, publiés dans des revues internationales entre 1970 et 1988, traitent tous (sauf un) de la réimplantation de testicule sur un enfant présentant une cryptorchidie (le testicule reste bloqué dans l'abdomen et ne descend pas dans les bourses).

Rappelons ici que l'ébauche de la gonade (glande sexuelle) apparaît à la 5-6ème semaines de la vie utérine. Elle se différencie au bout de la 6-7ème semaine de grossesse, donnant lieu soit à une gonade mâle (testicule), soit à une gonade femelle (ovaire).

La gonade primitive apparaît à l'endroit du futur rein. Le rein embryonnaire se forme dans la cavité pelvienne avant de remonter vers la région lombaire, les gonades sexuelles effectuent le trajet inverse : elles quittent l'abdomen où elles se sont différenciées pour descendre vers la fosse iliaque ou lombaire. La gonade femelle s'arrête là, alors que les testicules vont poursuivre leur migration pour atteindre le canal inguinal, au 7ème mois de développement embryonnaire. Ils le traversent enfin pour aller se loger dans les bourses. Mais il arrive que cette migration ne s'accomplisse pas : le testicule reste alors bloqué dans le canal inguinal, et même, parfois, dans la région de l'abdomen ou lombaire (ectopie). Dans le premier cas, une intervention chirurgicale peut induire la descente testiculaire. Dans le second, une réimplantation de testicule s'avère nécessaire. Mais, le taux de réussite de ce genre d'opérations, fort délicates, est très faible.

La revue Fertility-Sterility (n°2, 30 août 1978), a publié un article de S.J. Silber sur la transplantation de testicule d'un enfant sur son frère. Il s'agit, en l'occurrence, de deux jumeaux homozygotes, (c'est-à-dire issus d'un même oeuf). Il existe donc entre eux une compatibilité tissulaire immunologique (histocompatibilité), ce qui a permis d'éviter les réactions de rejet et, partant, de faciliter la réussite de l'opération. Le testicule greffé se met, en effet, à produire des spermatozoïdes sains et à sécréter l'hormone mâle, la testostérone. C'est le seul article que j'ai pu lire au sujet de la greffe de glandes mâles. Mais certains de mes collègues médecins m'ont appris que la Chine populaire effectue des expériences dans ce domaine.

Remarques

La réimplantation de testicule ne soulève aucun problème du moment qu'il s'agit de l'organe provenant du patient lui-même. Il n'existe donc pas de motif légal pour s'y opposer. Mais cette opération relève des prouesses techniques difficiles à réaliser, ce qui en limite malheureusement l'efficacité.

S'agissant de la greffe de testicule provenant d'un frère jumeau homozygote, il y a lieu de préciser que si dans ce cas de figure le donneur et le receveur sont identiques sur le plan immunologique, ils n'en demeurent pas moins différents au regard de la Loi. Or, l'on sait que la transplantation de la glande sexuelle d'un homme sur un autre entraîne le transfert du mécanisme spermatogénique de l'un sur l'autre.  Il en résulte que le sujet receveur produit des spermatozoïdes porteurs d'un patrimoine génétique qui n'est pas le sien, mais celui du donneur de testicule.

Nous voilà donc face à un cas de procréation semblable à la fécondation avec sperme de donneur (en l'occurrence le donneur de testicule). Si on autorise donc ce genre d'opérations, il faudrait en faire de même de la fécondation d'une femme mariée à un homme stérile avec le sperme provenant d'un tiers donneur. Ces pratiques ne sont pas sans rappeler une méthode procréative qui était à l'honneur dans la société arabe d'avant l'Islam : "nikâh al-istibdâ" : union extraconjugale qui consiste à ce que l'homme s'abstient de tout rapport sexuel avec sa femme, l'autorisant après le cycle menstruel à aller cohabiter avec un autre homme, viril, brave, noble.. jusqu'à ce que la grossesse se déclare. Après quoi, le mari peut reprendre commerce avec elle. Cette union avait pour but d'obtenir une progéniture nombreuse et puissante, comme il ressort de la Tradition rapportée par Al-Boukhari, sur l'autorité de Aïsha (l'une des épouses du Prophète).

Revenons à la greffe de testicule : les caractères héréditaires contenus dans les cellules germinales produites par ces glandes ne changent pas une fois celles-ci transplantées sur une tierce personne, quand bien même elles changent de milieu et se trouvent alimentées par des apports nutritifs nouveaux. De fait, le génome humain se constitue dès le premier instant de la conception de l'individu. Ainsi, le bénéficiaire d'une glande sexuelle reçoit avec elle le patrimoine génétique du donneur. Par conséquent, il n'aura génétiquement aucune influence sur sa progéniture.

La sécrétion des hormones est secondaire. Elle n'affecte en rien le génome des futurs enfants. Au demeurant, les préparations hormonales sont actuellement disponibles dans les pharmacies sous forme de comprimés ou d'injections. Les médecins les prescrivent à des patients en cas de besoin.

Greffe de l'ovaire

Le Docteur S. Silber a déclaré avoir réalisé une transplantation de l'ovaire avec la trompe de Fallope sur une femme souffrant d'une stérilité tubaire. Ces organes ont été prélevés sur la soeur jumelle de la receveuse. Silber a également pratiqué sur un homme une greffe de testicule provenant d'un frère jumeau. Nous en avons déjà parlé. Nous avons également signalé que les transplantations d'organes impliquant des jumeaux homozygotes ne déclenchent pas de rejet immunologique.

Ce chirurgien américain, qui exerce à l'Hôpital Saint Luc, (ville de Saint-Louis), a reconnu que les greffes de glandes génitales sont difficiles à réaliser et qu'elles demeureront limitées aux jumeaux, dans l'état actuel des choses. Aussi ne constituent-elles pas une bonne solution thérapeutique aux problèmes de stérilité, du moins dans l'immédiat. Le succès de ces opérations délicates reste en effet mitigé. De surcroît, seuls les centres médicaux hautement équipés sont capables de se livrer à de pareilles interventions.

La greffe de l'ovaire pose les mêmes problèmes que ceux posés par la glande mâle : l'ovule qui sera produit portera les caractères héréditaires non pas de la patiente receveuse mais de la donneuse d'ovaire. Alors, en cas de grossesse, on aura affaire à deux mères : mère biologique (la receveuse) et mère génétique (donneuse d'ovaire et donc de gamète femelle).

Une controverse a déjà éclaté à propos d'un cas comparable : la mère porteuse. Les avis des docteurs de la loi étaient alors partagés : les uns considéraient que la mère réelle est celle qui porte l'enfant en son sein jusqu'au terme de grossesse ; les autres estimaient, par contre, que c'est à la donneuse d'ovocyte que revient le droit de maternité. Un long débat s'en est suivi, dont on trouve un rappel détaillé dans le livre rassemblant les Actes du colloque sur "la procréation au regard de l'Islam"(publié par l'Organisation Islamique des Sciences Médicales). Dans mes livres "Bébés-éprouvettes et insémination artificielle" et "Problèmes éthiques de la fécondation artificielle", j'ai moi-même rapporté les discussions relatives à ce sujet et qui avaient lieu dans l'Académie du Fiqh (relevant de la Ligue du Monde Islamique).

Conclusions au sujet des transplantations de glandes génitales (ovaire et testicule)

Les tentatives entreprises dans ce domaine dans les grands centres médicaux des Etats Unis, d'Europe et de la Chine Populaire, en sont encore au stade expérimental. Le taux de succès, fort modeste, ne concerne que des opérations qui consistent à faire descendre dans les bourses un testicule resté bloqué dans l'abdomen, ou des transplantations syngénéiques, c'est-à-dire, impliquant les vrais jumeaux, qui ont par définition le même capital génétique.

Il apparaît donc clair que ces pratiques ne constituent pas une solution thérapeutique aux problèmes de la stérilité. Et, qui plus est, elles induisent de graves conséquences en ce sens qu'elles brouillent les liens de filiation en rattachant génétiquement les enfants à des personnes autres que leurs parents légitimes (en l'occurrence, les donneurs de glandes sexuelles). Or, l'intervention d'un tiers dans l'acte procréatif a déjà été déclarée illégale par les docteurs de la loi lorsqu'ils se sont prononcés au sujet de la fécondation artificielle. Par "intervention d'un tiers", on entend : le don de gamète mâle (spermatozoïde) ou femelle (ovocyte), d'oeuf fécondé congelé et, enfin, le recours à une mère porteuse.

De ce qui précède, on conclut que la greffe allogénique (c-à-d, dans laquelle l'organe provient d'un tiers donneur) de glande génitale est inacceptable du point de vue de la religion. En revanche, il n'y aucun inconvénient à réimplanter à un patient sa propre glande. La réalisation de cette dernière opération ne dépend que de la doigté et du savoir-faire du chirurgien.

Transplantations d'organes génitaux

Les données scientifiques à ma disposition ne font aucune mention de la greffe d'organes génitaux. Mais, j'ai lu à ce propos une histoire racontée par un film de Hollywood : elle met en scène un vieillard affaibli par l'âge mais qui, en recevant l'organe d'un jeune homme, viril et grand de taille, retrouve une vitalité débordante et une puissance sexuelle excessive qui ne tarde pas à lui causer d'innombrables ennuis...

La greffe d'organes génitaux reste donc un sujet confiné dans le cadre de la science-fiction, des récits imaginaires ou des films cinématographiques.

Sur le plan pratique, d'autres moyens thérapeutiques existent - et ils sont légion - qui permettent de traiter l'impuissance sexuelle ou les troubles de l'érection (exemple: greffe de prothèse pouvant assurer la même fonction).

D'après des revues scientifiques que j'ai pu consulter à ce sujet, un organe artificiel a été mis au point pour permettre aux enfants dont le membre viril est petit, d'uriner debout, car en Occident il est mal vu d'uriner en position assise. On procède également à des interventions chirurgicales pour réparer le conduit urétral lorsque l'orifice s'en trouve situé à la face inférieure de la verge (malformation dite hypospadias).

Il existe aussi des méthodes chirurgicales permettant de changer de sexe, en greffant aux transsexuels, par exemple, un vagin artificiel à la place de leur organe viril, ce qui leur permet de faire l'amour comme des femmes. C'est une pratique devenue courante en Occident.  Plus étrange encore : On a entendu parler d'un étudiant de médecine à l'Université El-Azhar, en Egypte, qui s'est fait changer de sexe. Cette histoire a vivement choqué l'opinion arabe.

En Tunisie et au Maroc, des médecins français se proposent de changer de sexe à ceux qui le désirent parmi leur clientèle étrangère, venue dans ces pays en tant que touristes.

La greffe d'organes génitaux femelles internes comme l'utérus n'est pas encore réalisable, d'après les sources médicales à ma disposition. Mais si une telle opération se réalise un jour, elle ne poserait aucun problème légal, du moment qu'elle ne fait pas rattacher à une personne une progéniture qui n'est pas la sienne, comme c'est le cas dans les greffes de glandes génitales.

La transplantation de la verge ne pose pas non plus de problème de consanguinité douteuse. Mais je vois mal comment un homme accepterait d'utiliser, dans ses rapports sexuels avec sa femme, le membre viril d'un autre homme (mort, cela s'entend). Il préférerait de loin faire appel aux autres moyens artificiels de remplacement. Mais cela ne pose-t-il pas déjà un problème du point de vue du droit islamique ?

Conclusion finale

La transplantation d'organes sexuels n'est pas une pratique médicale courante. Elle en est encore à l'état empirique, bien qu'elle excite déjà l'imagination des auteurs de science-fiction. En plus, elle ne semble pas être une méthode thérapeutique efficace contre la stérilité ou l'impuissance sexuelle. Elle ne pourra donc qu'aggraver la situation de sociétés déjà en proie à des difficultés inextricables.

Par ailleurs, dans le monde islamique, les gens n'ont même pas encore accès aux soins de santé primaires. Beaucoup d'entre eux souffrent toujours, en effet, des problèmes d'hygiène, d'insalubrité, de manque de vaccination et d'allaitement au sein pour les enfants, de tabagisme...Autant de problèmes de santé pourtant faciles à résoudre.

Les pays pauvres feront donc mieux de se pencher sur le sort des millions de leurs citoyens confrontés à la malnutrition, à la diarrhée, au paludisme, à la bilharziose, à la tuberculeuse...face à ces maux redoutables, que vaut une poignée de personnes désirant satisfaire des appétits inavouables, ou obtenir une progéniture, avec des méthodes dont la plupart sont réprouvées par notre sainte religion, mais aussi par le bon sens ! 

REFERENCES

1.     Cette nouvelle a été publiée par le journal "Al-madîna", n° 6696, du 9/8/1985.