3.1.2 Possibilités de transplantation d'organes sexuels femelles

Dr TALAAT QASBI

Koweït

Les organes génitaux internes de la femme sont : l'utérus, les deux trompes de Fallope et les deux ovaires. L'utérus est un corps musculaire creux à l'intérieur duquel se forme l'embryon. Lors de la ponte ovulaire, l'ovule, libéré par le follicule de Graaf, est recueilli par le pavillon et s'engage dans la trompe où se produit la fécondation. L'oeuf fécondé descend ensuite le long de ce conduit (d'environ 10 cm) pour aller se nicher dans la cavité utérine où se poursuivra le développement de l'embryon.

Définition de l'infécondité

C'est l'incapacité pour un couple de concevoir un enfant, après une cohabitation régulière d'un an au moins. Les causes de la stérilité sont communes aux deux sexes. Ainsi, la stérilité masculine représente 30 %, contre 40 % chez la femme, le taux global d'infécondité étant de 30%.

Parmi les causes principales de stérilité féminine, on signale l'obstruction des trompes, qui est responsable de 40 % des cas d'infécondité chez la femme. Les déficiences irréversibles des trompes peuvent être dues aux inflammations (salpingite) ou à l'endométriose. Des recherches médicales se poursuivent en vue de trouver des solutions à ces problèmes.

Des tentatives ont déjà été entreprises dans ce sens, parmi lesquelles on peut citer : le déplacement de l'ovaire dans la cavité utérine pour contourner les trompes obstruées ; le remplacement des trompes déficientes par l'appendice vermiforme, une partie de l'intestin grêle ; transplantation des vaisseaux sanguins à la place des trompes ; utilisation des trompes en plastique...toutes ces expériences ont échoué en raison de la structure anatomique particulière et de l'activité physiologique très complexe de cet organe qui consiste à faciliter le mouvement des spermatozoïdes qui remontent vers l'ovule, à recueillir le gamète femelle libéré, à assurer les conditions favorables à la fécondation et, enfin, à conduire l'oeuf fécondé vers l'utérus où il se développera.

Mais pour pallier l'imperméabilité tubaire, on a commencé, depuis quelques années, à recourir aux deux techniques suivantes  :

- La fécondation in vitro et transfert d'embryon : Elle consiste à prélever sur l'ovaire des ovules qui seront mis en contact in vitro avec les spermatozoïdes. Une fois la fécondation réussie, l'oeuf fécondé est replacé dans l'utérus pour y poursuivre son développement de façon naturelle.

- Le don d'ovaire : les trompes imperméables peuvent être remplacées par des trompes saines, prélevées sur une autre femme. Cette opération dure plusieurs heures pendant lesquelles les trompes sont alimentées par des solutions spécifiques qui leur sont apportées par les vaisseaux sanguins.

Historique de la transplantation des organes génitaux femelles internes

Les expériences dans ce domaine, qui ont commencé à une date récente, ont porté d'abord sur des animaux comme la brebis. Ainsi, en transplantant l'utérus, les trompes, les deux ovaires avec les vaisseaux sanguins qui les irriguent, on a réussi à obtenir la grossesse, du fait que l'animal donneur et l'animal receveur étaient de la même espèce. Les mêmes tentatives se sont également révélées concluantes chez la chienne.

En 1974, Winston et Brown ont procédé au déplacement de la trompe et de l'ovaire d'un côté à un autre chez la lapine, en rétablissant la vascularisation de ces organes. Cette intervention, faite sous coelioscopie, fut également une réussite.

En 1974, Blanco a réussi à transplanter sur une patiente l'ovaire provenant d'une autre femme. Mais le problème majeur dans ce genre d'intervention réside dans le rejet du transplant par le mécanisme de défense immunitaire de la receveuse. Cette opération délicate qui doit être faite sous coelioscopie, nécessite, en outre, le transfert de l'organe avec son réseau vasculaire propre. Pankouli (?) réalisa en 1972 une transplantation de l'utérus avec ses annexes, mais n'obtient pas la grossesse. Pourtant, l'utérus, provenant de la mère de la receveuse, n'a déclenché aucun mécanisme de rejet.

Transplantation de la trompe de Fallope

Les premières expériences dans ce domaine ont débuté en 1946. Mais dans les cinq cas où la trompe a été transplantée sur l'utérus, il n'a pas été possible d'obtenir la grossesse ; car il fallait conserver et rétablir les vaisseaux sanguins de la trompe, lesquels sont extrêmement fins. En plus, l'intervention, qui dure plusieurs heures, nécessite des experts en microchirurgie et des médicaments immunodépresseurs.

La transplantation de la trompe nécessite deux microchirurgies délicates : la première consiste à prélever la trompe (avec son réseau vasculaire), en pratiquant une fine incision au niveau de l'abdomen de la femme donneuse ; on procède ensuite à une autre ouverture abdominale sur la patiente souffrant d'une stérilité tubaire pour lui transplanter la trompe et rétablir la vascularisation à l'aide des sutures très fines. Cette opération dure également de longues heures. Mais il s'est avéré ensuite que la trompe transplantée se rétrécit et ne fonctionne pas normalement. Cela est dû à la perte des cils qui tapissent la paroi interne de cet organe.

Les tentatives de transplantation de la trompe de Fallope n'ont donc pas pu se poursuivre pour un certain nombre de raisons dont voici les principales :

1- Le succès retentissant de la fécondation artificielle (opération dite de bébés-éprouvettes) dont la première expérience réussie a été réalisée en Angleterre en 1978. Cette pratique s'est répandue ensuite un peu partout dans le monde.

La fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) : cette opération se déroule comme suit : on prélève des ovules à l'aide d'une aiguille fine, orientée et dirigée par échographie. L'ovule recueilli est ensuite enrichi puis placé dans un milieu de culture approprié avant d'être mis en contact avec les spermatozoïdes. Après la pénétration de l'ovule par le spermatozoïde et l'amorce des premières divisions cellulaires, l'oeuf fécondé est introduit dans la cavité utérine à l'aide d'un cathéter. Il peut désormais poursuivre son développement de façon tout à fait naturelle.

La fécondation in vitro, méthode thérapeutique devenue relativement facile à utiliser, peut être répétée pour la même femme au cours de plusieurs cycles. De surcroît, elle n'est pas onéreuse ni traumatisante au plan psychologique. Enfin, le taux de succès n'est pas négligeable : 30 à 33 % dans la plupart des cliniques où elle se pratique dans le monde.

2- La transplantation de la trompe est une opération lourde qui nécessite une double ouverture de l'abdomen, pour la donneuse et pour la receveuse, avec le lot de complications qui peuvent s'ensuivre pour les deux femmes (hémorragie, inflammations post-opératoires, anesthésie et autres problèmes liés à la transplantation d'organes) :

a- Les médicaments immunosuppresseurs utilisés après la transplantation peuvent avoir des effets pervers sur la patiente ;

b- Même si elle réussit, la greffe de la trompe ne permet qu'une seule grossesse, étant donné qu'il est contre-indiqué de prendre des médicaments immunosuppresseurs pendant la grossesse, car ils peuvent entraîner des malformations congénitales et avoir des effets néfastes sur la mère en cas d'usage prolongé.

c- Une telle intervention ne peut être réalisée que par des médecins experts en micro-chirurgie, qui ne sont pas légion dans le monde ;

d- L'échec de la grossesse après cette intervention sera psychologiquement difficile à supporter ;

e- Conditions optimales pour le succès de la transplantation de la trompe : l'organe doit provenir de la mère ou de la soeur jumelle de la receveuse. Or, ces conditions sont difficiles à réunir.

La transplantation de la trompe de Fallope n'entraîne pas un transfert de caractères génétiques. Mais à supposer que l'opération puisse à l'avenir  se réaliser, il restera toujours le problème de rejet par le corps hôte de cet organe délicat qui se trouve ainsi dépourvu des cils internes qui lui permettent d'assurer son activité physiologique. De plus, la femme donneuse de la trompe, non seulement subit une ouverture de l'abdomen qui peut être lourde de conséquences, mais elle perd également à jamais son aptitude à procréer. Cette thérapeutique nécessite enfin un savoir-faire et une technologie hautement sophistiquée.

Transplantation de l'ovaire

L'ovaire est la glande génitale femelle (l'équivalent des testicules chez l'homme). Cet organe a une fonction à la fois endocrine et gamétogénique : il sécrète les hormones sexuelles femelles (les oestrogènes et la progestérone) et produit les ovules pendant la période de fécondité féminine allant de la puberté à la ménopause. Ces ovules, ou gamètes femelles, différents d'une femme à une autre, contiennent dans leurs noyaux le patrimoine génétique transmissible à la descendance. D'où il découle que la transplantation de l'ovaire d'une femme sur une autre entraîne en même temps le transfert des caractères génétiques de la donneuse à la receveuse qui va les retransmettre à sa progéniture . Il y a donc ici, du point de vue de la Charia,  un brassage illégitime de filiations.

Transplantation de l'utérus et de ses annexes (oviducte et autres)

La transplantation de l'utérus et de ses annexes (à part les ovaires), si elle se réalise à l'avenir, doit être considéré comme la transplantation de n'importe quel autre organe de l'organisme (rein etc). Elle n'induit aucun transfert de caractères héréditaires, ni mélange de filiations.

Rappel récapitulatif

La transplantation de l'oviducte avec ses vaisseaux sanguins a été réalisée avec succès sur certaines femelles animales. Chez la femme, cette opération, bien que techniquement réalisable, se heurte au problème du rejet immunologique qui abolit l'efficacité physiologique du transplant. Pour surmonter ce problème, des médicaments immunosuppresseurs ont été utilisés.

Les développements récents dans ce domaine de la recherche montrent, cependant, que la fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) reste, un peu partout dans le monde, la solution thérapeutique privilégiée contre la stérilité. Cette pratique permet d'obtenir la grossesse approximativement dans 30 % de cas. Autres avantages : elle est relativement facile, ne nécessite ni une intervention chirurgicale, ni forcément une tierce donneuse, ni un savoir-faire exceptionnel. Sur le plan religieux, la FIVETE est légale si l'oeuf est fécondé avec le sperme du conjoint, puis replacé dans l'utérus de l'épouse, elle-même donneuse d'ovocyte.

Le succès tous azimuts de la fécondation in vitro a entraîné l'arrêt provisoire des transplantations d'organes sexuels femelles. Mais si elles se réalisent un jour, ces transplantations peuvent être autorisées, à l'exception de celles qui concernent l'ovaire dont le remplacement entraîne un transfert de patrimoine génétique.

- Président, Dr Issam Charbîni

Merci, Docteur talaat Qasbi. Nous tenons à écouter la communication du Docteur Ali El-bar qui va être présentée toute de suite par le Docteur Abdeljawad Sawi.